Consentimiento del paciente (plantilla)

Esta plantilla cubre el consentimiento para datos personales sensibles; no sustituye el consentimiento informado de cada procedimiento. Sustituye el texto entre « », revísala con tu abogado y envíala para firma desde ISSA Salud. La clínica es responsable de su contenido y validez.

Yo, «nombre del paciente», otorgo mi consentimiento expreso para que «nombre de la clínica» trate mis datos personales sensibles de salud para mi atención, la integración de mi expediente clínico y el seguimiento de mis tratamientos, conforme a su aviso de privacidad, que he leído.

Acepto recibir recordatorios, confirmaciones y seguimientos por «WhatsApp, Messenger, Instagram, correo o teléfono», y entiendo que un asistente virtual con inteligencia artificial, supervisado por el equipo de la clínica, puede atenderme sin dar diagnósticos ni indicaciones médicas.

Marca solo lo que autorizas:

• Fotografías para mi expediente clínico y el seguimiento de mi tratamiento.
• Uso académico o profesional sin que se me pueda identificar.
• Uso en publicidad o redes sociales de la clínica, que puedo revocar en cualquier momento.

Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento escribiendo a «correo», sin efectos retroactivos y sabiendo que la clínica debe conservar el expediente el tiempo que exige la ley.

Nombre completo, fecha, lugar y firma autógrafa o electrónica del paciente o de su representante legal. ISSA registra la fecha, la dirección IP y el código de verificación de la firma electrónica.

Para cada procedimiento, la NOM-004-SSA3-2012 exige una carta de consentimiento informado con al menos:

• Nombre de la institución y del establecimiento, título del documento, lugar y fecha.
• Acto autorizado, con sus riesgos y beneficios esperados.
• Autorización para atender contingencias y urgencias derivadas del acto.
• Nombre completo y firma del paciente o su representante, del médico que lo realiza y de dos testigos.