Consentimento do paciente (modelo)

Este modelo cobre o consentimento para dados pessoais sensíveis; não substitui o consentimento informado de cada procedimento. Substitua o texto entre « », revise-o com seu advogado e envie-o para assinatura pelo ISSA Salud. A clínica é responsável por seu conteúdo e validade.

Eu, «nome do paciente», dou meu consentimento expresso para que «nome da clínica» trate meus dados pessoais sensíveis de saúde para meu atendimento, a integração do meu prontuário clínico e o acompanhamento dos meus tratamentos, conforme seu aviso de privacidade, que li.

Aceito receber lembretes, confirmações e acompanhamentos por «WhatsApp, Messenger, Instagram, e-mail ou telefone», e entendo que um assistente virtual com inteligência artificial, supervisionado pela equipe da clínica, pode me atender sem dar diagnósticos nem orientações médicas.

Marque somente o que você autoriza:

• Fotografias para meu prontuário clínico e o acompanhamento do meu tratamento.
• Uso acadêmico ou profissional sem que eu possa ser identificado.
• Uso em publicidade ou redes sociais da clínica, que posso revogar a qualquer momento.

Posso revogar este consentimento a qualquer momento escrevendo para «e-mail», sem efeitos retroativos e sabendo que a clínica deve conservar o prontuário pelo tempo que a lei exige.

Nome completo, data, local e assinatura manuscrita ou eletrônica do paciente ou de seu representante legal. O ISSA registra a data, o endereço IP e o código de verificação da assinatura eletrônica.

Para cada procedimento, a NOM-004-SSA3-2012 exige um termo de consentimento informado com pelo menos:

• Nome da instituição e do estabelecimento, título do documento, local e data.
• Ato autorizado, com seus riscos e benefícios esperados.
• Autorização para atender contingências e urgências derivadas do ato.
• Nome completo e assinatura do paciente ou seu representante, do médico que o realiza e de duas testemunhas.